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Résider au Maroc : les démarches
2 résultats trouvés pour ALC
- le Lun 11 Avr 2016, 16:29
- Rechercher dans: les remboursements aux professionnels de santé
- Sujet: CNSS - le dispositif de tiers-payant
- Réponses: 0
- Vues: 1754
CNSS - le dispositif de tiers-payant
CNSS - le dispositif de tiers-payant
La présente contribution a pour but de faire le point sur un dispositif peu connu des résidents retraités affiliés à la CNSS marocaine. Ce dispositif permet aux adhérents de ne pas faire l'avance des frais médicaux et pharmaceutiques, tout au moins pour la partie remboursable par la caisse, laissant simplement à l'adhérent ou son ayant-droit le soin de régler au praticien ou au pharmacien le ticket modérateur (la partie laissée à la charge du malade ou de sa mutuelle). Ce dispositif est réservé à certains médicaments coûteux dont la liste est contenue dans cet article et aux soins de certaines maladies reconnues comme ALD (affections de longue durée) ou ALC (affections lourdes et coûteuses) dont ont trouvera également la liste ci-dessous. En outre, certaines ALC, bénéficient d'une exonération totale du ticket modérateur et sont prises en charge par la CNSS à 100 %.
Hospitalisations et actes en hôpital de jour
Processus de prise en charge :
Il s’agit d’un nouveau canal permettant aux professionnels de la santé actifs en tiers payant dans le cadre de l’AMO d’accéder à l’information immédiatement et à distance, et ce, de manière instantanée, 24h/24h et 7j/7j.
Il permet :
- Aux établissements de soins de disposer de l’information relative à l’éligibilité de leurs patients au régime de l’AMO et de consulter et suivre la situation des prises en charge demandées, des factures déposées ainsi que des paiements effectués à leur profit.
- Aux pharmaciens d’officine de faire le suivi de la situation des dossiers de remboursement, déposés dans le cadre du tiers payant médicament ainsi que des paiements effectués à leur profit.
Pour permettre aux assurés sociaux de la CNSS et leur ayants-droit d’accéder aux soins médicaux, l’établissement de soins peut demander une prise en charge à la CNSS pour tous les actes dispensés dans le cadre d’une hospitalisation ou en hôpital du jour. Pour les actes dispensés en ambulatoire, l’établissement doit remplir un dossier de remboursement au malade.
On entend par Établissements de soins :
- Pour le secteur privé : les cliniques et établissements de soins assimilés au sens de la loi 10.94 relative à l’exercice de la médecine ;
- Pour le secteur public : les établissements de soins et d’hospitalisation relevant de l’Etat (hôpitaux publics) et les établissements publics de soins et d’hospitalisation (Centres Hospitaliers Universitaires
Processus de prise en charge :
Etape 1 : Envoi d’une demande de prise en charge à la CNSS.
L’établissement de soins adresse à la CNSS (Fax : 05.22.54.86.25/26/27/28/68) un formulaire 610-2-31 : « demande de prise en charge » dument remplie accompagnée des pièces suivantes :
- Pièces administratives : copie de la CIN du bénéficiaire si âgé de plus de 18 ans et copie de la carte CNSS de l’assuré ;
- Pièces médicales : la note confidentielle dûment signée et cachetée par le médecin traitant précisant les indications médicales avec le cas échéant copie des examens complémentaires. Le protocole de chimiothérapie est obligatoire en cas de chimiothérapie et le planning des séances avec dates précises en cas d’Hémodialyse.
Etape 2 : Réception et traitement par la CNSS de la demande de prise en charge
Toute demande de prise en charge reçue par la CNSS est tracée. Elle passe en contrôle médical après vérification des droits administratifs à l’AMO et la réponse est transmise par Fax au prestataire dans un délai maximum de 48h, à compter de la réception de la de la demande.
Notez-bien :
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Règlement des factures
Pour le règlement des factures relatives aux soins réalisés conformément à l’accord de prise en charge délivré par la CNSS, l’établissement de soins est invité à dépose dès la sortie du patient, dans un délai n’excédent pas 3 mois sous peine de perdre le droit de prétendre au paiement de la prestation, un dossier de remboursement de prestataires de soins constitué des pièces justificatifs requises :
- Justificatifs administratifs : Facture détaillée des soins réalisées conformément à la demande de prise en charge accordée par la CNSS ;
- Copie de l’accord de la prise en charge délivré par la CNSS ;
- justificatifs médicales conformément aux réserves mentionnées sur les attestations de prise en charge accordées par la CNSS (Compte rendu opératoire, Compte rendu d’hospitalisation, détail de la pharmacie, PH, ….etc).
Notez-bien :
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Médicaments coûteux
Objet du tiers-payant médicament
Afin d’améliorer l’accès aux soins pour les assurés AMO et leurs ayants-droit, la CNSS a mis en place récemment en partenariat avec les représentants des pharmaciens d’officines un mode de prise en charge dans le cadre du tiers-payant. Ce système dispense l’assuré de l’avance des frais des médicaments couteux. En effet, il ne paie directement au pharmacien que la partie qui reste à sa charge.
Liste des médicaments concernés
Médicaments coûteux administrés à titre ambulatoire et indiqués pour le traitement des maladies graves et invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou des soins particulièrement coûteux. Cette liste qui est extensible concerne initialement 32 maladies correspondant à 10 ALD et 5 ALC.
Règlement des factures
Pour le remboursement des médicaments délivrés dans le cadre du tiers-payant, le pharmacien est appelé à déposer à l’agence CNSS de son choix, dans un délai n’excédant pas trois mois à compter de la date d’établissement de la facture (date de délivrance des médicaments) un dossier de remboursement comprenant les pièces justificatives suivantes :
- Facture détaillée établie selon le modèle arrêté dans le cadre de la convention Tiers-payant médicament ;
- Original de l’ordonnance portant cachet de l’agence CNSS et le numéro de la prise en charge ;
- PPV et codes à barre des médicaments pris en charge ;
- Original de l’attestation de prise en charge, délivrée sur papier sécurisé par la CNSS sur laquelle doit être apposé le cachet de la pharmacie d’officine.
Notez-bien :
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Comment doit procéder l'assuré pour bénéficier du dispositif de tiers payant
- le Ven 01 Mai 2015, 21:07
- Rechercher dans: protection sociale
- Sujet: CNSS : ALC et ALD... faire bouger les choses
- Réponses: 0
- Vues: 1776
CNSS : ALC et ALD... faire bouger les choses
CNSS : ALC et ALD... faire bouger les choses
Depuis plusieurs mois, j'entends ça et là des plaintes de certains résidents retraités français à El Jadida qui, reconnus en France porteusr d'une pathologie éligible aux affections de longue durée (ALD) ou aux affections particulièrement longue et coûteuses (ALC) et bien qu'ayant déposé leur dossier auprès du médecin-conseil local et avoir subi un examen de sa part, sont toujours remboursés au taux commun de 70 %.
Avec l'accord d'une patiente qui m'a fourni trois décomptes de la CNSS prouvant le non respect de l'application de la convention de sécurité sociale entre la France et le Maroc, nous avons pu intervenir auprès du responsable de l'application des conventions internationales près la CNSS de Casablanca dont dépend l'agence d'El jadida, dans les termes suivants :
Alain DEGANS a écrit:De : alain.degans@hotmail.fr
Date : 23/04/2015 18:40:16
A : nourredine.kadiri@cnss.ma
Cc : ...........@neuf.fr;
Sujet : Prise en charge des ALD et ALC
Bonjour,
Je suis particulièrement surpris :
- un de mes amis me remet 3 "décomptes et frais de soins de santé" concernant son épouse, Madame ….............. . Ces décomptes ont été établis par l'Agence CNSS d'El Jadida. Il s'agit normalement de l'application de la convention de sécurité sociale entre la France et le Maroc.
Cette convention permet aux retraités français résidant au Maroc de bénéficier de l'AMO marocaine.
Je précise que Madame.............. a été reconnue par la Sécurité Sociale française en ALD à la suite de deux pathologies :
- …....................
- …...................
Après s'être inscrite à la CNSS agence d'El Jadida, Madame …......... a indiqué aux services cette particularité et a remis le dossier de prise en charge par la sécurité sociale française au médecin-conseil qui a procédé à un examen médical. A la fin de celui-ci, le médecin-conseil a indiqué son accord pour une prise en charge dans le cadre des ALD et ALC du régime marocain.
Or, je constate -et avec moi, Madame..............- que les remboursements ne sont pas en conformité des annonces faites sur le site de la CNSS concernant le taux de pris en charge :
- …................ = 90 %
- .................. = 96 %
Si le dossier français a bien été remis au médecin-conseil et si celui-ci a bien émis verbalement un avis favorable, aucune pièce justificative n'a été établie et remise à Madame...........
Deux choses donc :
- ou bien le dossier a bien été validé et les services n' exécutent pas la décision prise
- ou bien le dossier n'a pas été remis aux services aux fins d'application.
Je précise que, parmi la communauté française, ce n'est pas la première fois que j'entends la plainte de mes concitoyens qui, bien que reconnus en ALD ou ALC, se voient rembourser au taux commun de 70 %.
Je vous demande, en conséquence, de bien vouloir m'indiquer quelles sont les raisons qui bloquent ces remboursements à des taux inférieurs aux pathologies reconnues.
Ce n'est pas la première fois que je vous indique des anomalies constatées à l'agence d'El Jadida. Les français retraités et résidents à El Jadida commencent à être excédés par ces pratiques pour lesquelles ils reçoivent pour toute demande d'éclaircissement une fin de non-recevoir ou un "c'est comme ça" sans aucune justification.
Il est temps que de telles pratiques cessent. Ce sont tout de même les cotisations que nous versons à la sécurité sociale française qui servent à nos remboursements. Je ne vous cache pas que nous envisageons, si aucune suite n'est donnée à cette réclamation, d'en référer aux autorités françaises.
Vous trouverez, en pièces jointes, les trois décomptes.
Je profite également de mon e-mail pour vous indiquer que le portail CNSS par lequel nous pourrions éventuellement obtenir nos décomptes de remboursement, ne marche toujours pas. Or, nous allons adhérer à une mutuelle complémentaire santé à laquelle nous aurons besoin de justifier nos remboursements maladie par la CNSS. Le fonctionnement de ce portail nous permettrait de répondre à cette exigence sans avoir à nous déplacer à chaque fois à l'agence CNSS d'El Jadida afin d'obtenir le décompte.
Je m'excuse de vous solliciter une nouvelle fois et vous prie de croire, Monsieur, à l'assurance de ma considération distinguée.
Notre correspondant nous a répondu immédiatement nous demandant de lui indiquer le numéro de téléphone de notre amie.
A la suite de notre intervention, l'agence locale de la CNSS a pris contact avec la patiente et lui a remis un questionnaire confidentiel à faire garnir par son médecin généraliste.
D'autres résidents retraités français dans le même cas, ont reçu également des appels téléphoniques afin qu'ils aillent à l'agence pour remise de ce fameux questionnaire.
Si vous vous trouvez dans une situation d'ALC ou ALD, que votre dossier est toujours en souffrance à la CNSS local et que la CNSS locale ne vous a pas téléphoné pour aller chercher le questionnaire confidentiel, nous vous conseillons d'aller le demander. De toute manière, reconnus au "100 %" en France, il n'y a aucune raison pour que vous ne le soyez pas au Maroc, d'autant plus que c'est la France qui vous a reconnu la pathologie et que c'est elle, au moyen de vos cotisations sur vos pensions de retraite, qui rembourse les charges de votre affection. Faites nous part des difficultés que vous pourriez rencontrer dans l'application de votre droit.
A toute fin utile, le lien suivant vous permet de connaître le taux de remboursement de votre affection ALD ou ALC : taux de prise en charge des ALD et ALC
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